《ExperimentalNeurobiolology》杂志年6月刊载（27(3):-.）ParkHR,LeeJM,ParkKW,等撰写的《应用大分割伽玛刀放射外科(FGKS)治疗大型颅底脑膜瘤的初步经验FractionatedGammaKnifeRadiosurgeryasInitialTreatmentforLargeSkullBaseMeningioma》。（DOI:10./en..27.3.）。
作者介绍应用大分割伽玛刀放射外科(FGKS)治疗大型颅底脑膜瘤的初步经验。
作者回顾性分析了23例大型（体积≧10cm3）颅底脑膜瘤患者接受FGKS治疗作为首选的治疗方案。放射外科治疗前肿瘤的平均体积为21.2+15.63cm3(范围10.09-71.42cm3)。中位数总边缘剂量和每次分割的边缘剂量分别为18Gy(范围，15-20Gy)和6Gy(范围，5-6Gy)。病人用相同Leksell定位框架接受连续三到四天的分割治疗。
平均随访时间为38个月(范围17-78个月)。没有死亡病例。在最后一次随访中，15例(65.2%)患者的肿瘤体积保持平稳，且8例(34.8%)有所缩小。在最后的临床随访中，FGKS时6例患者的颅神经障碍，治疗后出现好转。
FGKS治疗后，4例患者(17%)出现新的颅神经障碍。三叉神经病变是最常见的，而且都是一过性的。
FGKS治疗前和最后临床随访时平均Karnofsky状态得分，分别为97.0+10.4分(中位数，,)和98.6+6.9(中位数,)。
FGKS治疗颅底脑膜瘤能满意地达到肿瘤控制和神经功能保护的作用。需要针对大的队列进行长期随访进行进一步前瞻性研究，以阐明其在肿瘤的控制、功能结果及放射副反应的作用。
脑膜瘤起源于蛛网膜的脑膜上皮细胞，通常附着在硬脑膜上。脑膜瘤大约占13%~30%的成人原发性颅内肿瘤，约20%~30%的脑膜瘤发生在颅底。大多数属于良性和缓慢生长的肿瘤，通常不需要立即干预治疗。然而，如果有明显的肿瘤进展，或任何进展的临床症状或新出现的临床症状，就有必要治疗。
脑膜瘤治疗的目的是减少肿瘤进展或复发，同时治疗相关并发率低。虽然手术切除是脑膜瘤治疗的主流，许多颅底脑膜瘤病人由于肿瘤侵及海绵状窦或颅神经，靠近视神经和视交叉，通常在不造成神经功能障碍的情况下能以完全切除肿瘤。已有报道，III级或以上Simpson手术不完全切除术后5年，10年，和15年的肿瘤进展复发率，分别为30%，60%和90%。尽管显微外科技术最近取得了进展，颅底脑膜瘤切除术后的并发症率和死亡率仍然很高。
放射治疗作为一线治疗手段是安全有效的。可用于不可手术的脑膜瘤或手术切除后辅助治疗复发肿瘤。传统的放射治疗显示治疗大的术后残留肿瘤或渐进性生长的瘤体后，10年的肿瘤控制率超过80%。分割立体定向放射治疗(FSRT)可以降低高剂量辐射中周围正常脑组织的受照剂量。与常规放射治疗RT相比，FSRT有相似的治疗结果。
对于较小的肿瘤，立体定向放射外科(SRS)，例如直线加速器或伽玛刀放射外科(GKS)，具有同等的局部控制率和可接受的副反应发生率。然而，因为这些重要结构对单次大剂量辐射的辐射敏感性，SRS对靠近重要结构或有很大体积的肿瘤肿瘤的肿瘤的疗效有限。，用于大的术后残留或复发的，不能手术的颅底脑膜瘤，多阶段或分割放射外科治疗是很有吸引力的非侵入性治疗方案。
大分割放射外科治疗能降低晚期副反应作用的风险，因为同时既提供高剂量的分割治疗，又能允许在分割间隙正常组织得以修复。此外，分割间隙再氧化和再分布可以增加细胞杀伤来改善肿瘤的控制。
Colombo等报道使用射波刀单次SRS放射外科治疗难以一次治疗的脑膜瘤患者的经验，最多可分割为5次。作者报告，中位数随访30个月，达到满意的肿瘤体积控制率，大约为96.5%。
然而，据作者所知，很少有报道应用GKS对脑膜瘤进行分割放射外科治疗。Cyberknife和其他基于线性加速器的系统的多阶段放射外科治疗，使用80%的处方等剂量曲线，而GKS治疗的EXtend系统使用50%等剂量线可以提供更高的最大剂量和累积辐射剂量。
作者提出在连续几天使用相同的Leksell框架，进行大分割GKS(FGKS)治疗大型颅底脑膜瘤的可行性，神经系统治疗结果，肿瘤控制和并发症发生率的自己的经验。
SRS在脑膜瘤治疗中的目标是局部控制肿瘤的和保护神经功能。SRS已经显示出令人满意的肿瘤生长控制率≥90%。在一个对例(处肿瘤)患者平均边缘剂量14Gy的GKS治疗长期影响的研究中，WHOI、II、III级脑膜瘤治疗后10年局部控制率分别为91%，50%和17%。
MayoClinic随访例的处脑膜瘤，使用中位处方剂量16Gy治疗。发现治疗后5年和7年的生存率分别为94%和92%。在SRS治疗脑膜瘤，局部控制的效果高度依赖于辐射剂量，且一次照射剂量≤15Gy难以有效。
GKS是一种放射外科治疗，通常在一个疗程内进行。然而，靠近对辐射敏感的重要结构，如视神经通路，的病变，增加传统单次GKRS治疗的风险。大型病灶也会增加治疗风险。目前，放射外科的概念已经扩展到五次分割。最近对分割治疗的研究越来越多。出现这种情况，反映出对给予靶区高剂量辐射的同时避免邻近辐射敏感的重要结构受到不必要的辐射损伤的关切。假设正常组织亚致死损伤是快速修复，分割是一种传递增加对靶区的累积辐射剂量，同时尽量减少正常组织受损伤的方法。
与单次SRS治疗的报道相比，大分割放射外科治疗显示出相似的疗效和治疗相关的副反应发生率。在FGKS的研究中，包括3到5次分割中使用20Gy和5次分割使用25Gy。这两项研究通常有针对邻近视神经通路的良性肿瘤，且无视力的损伤。尽管分割减少了不必要的周围组织所受辐射，由于分割间隙期间DNS修复和细胞重组，需要更高的剂量达到相同的剂量效应。
射波刀和其他直线加速器系统执行多次放射外科治疗使用80%处方等剂量曲线，GKS的EXtend系统使用50%等剂量线可给予治疗体积更高的最大剂量和累积辐射剂量。
先前的研究表明，靶区的最大剂量和剂量异质性可能在非常有益的放射生物学途径中起重要作用。在如良性肿瘤的晚反应组织，会产生的延迟血管效应。与直线加速器系统使用80%-90%等剂量线不同，多疗程50%等剂量线的GKS的剂量异质性，对治疗固体肿瘤可能是有益的。FGKS将扩大颅内GKRS放射外科治疗的指征。
单次GKS治疗颅底脑膜瘤，而不是其他部位的脑膜瘤，预后较差。发表的探讨研究颅底脑膜瘤放射外科治疗的远期疗效的报道中肿瘤控制率为89%至98%，可接受的并发症发生率为4%-14%。作者研究小组的报告中单次GKS治疗颅底脑膜瘤的远期疗效，5年精算肿瘤控制率为90.2%，15.9%的患者出现颅神经障碍。即使是在12Gy的低边缘剂量下，颅脑神经障碍的改善程度为45.1%，尤其是病灶位于海绵窦的脑膜瘤颅神经障碍有明显的改善。
有几个报告报道应用分割立体定向放射治疗FSRT治疗大型颅底脑膜瘤。Debus等报道FSRT的经验。例患者平均肿瘤体积为52.5cm3。中位数辐射剂量为56.8Gy，平均随访时间35个月。WHO分级的脑膜瘤精算肿瘤控制率治疗后5年为97%，治疗后10年为96%。显著临床放射治疗诱发的副反应发生率为1.6%。Minniti等报道52例大型颅底脑膜瘤经FSRT治疗后的结果相似。中位肿瘤大体体积（GTV）为35.4cm3，放射治疗分成30天的分割剂量，超过6周，总剂量为50Gy。平均随访42个月，治疗后3年和5年的无进展生存率(PFS)分别为96%和93%。5.5%的患者出现临床上显著的迟发神经系统副反应。
Bria等报道用射波刀治疗73例脑膜瘤的大分割放射外科的结果。11例出现局部失效，WHOI级，II级和III级患者治疗后1年生存率分别为95%，71%和9%。60%的患者与肿瘤相关的症状得到改善。与单次GKS相比，在这项研究和先前报告的研究中，肿瘤控制的结果令人满意，副反应发生率相似，
Starke等报道单次GKS治疗75例大型颅底脑膜瘤的经验，平均肿瘤体积14.1cm3。平均随访时间为6.5年。治疗后3年，5年，10年的精算无进展生存率分别为90.3%，88.6%，和77.2%。17%的患者神经功能恶化。要克服单次GKS的限制，极少数作者尝试多次GKS治疗颅底脑膜瘤。Iwai等对大型岩斜海绵窦脑膜瘤进行两阶段GKS治疗，平均处方剂量每次阶段9Gy。平均初始肿瘤体积为16.8cm3。平均随访时间39个月，6例(86%)获得局部控制，3例症状改善。只有一个人有肿瘤进展。没有任何与治疗有关的副反应。还有一项关于大型颅底脑膜瘤接受体积分期GKS治疗的研究，平均肿瘤体积为13.2cm3。第一及第二阶段的肿瘤边缘剂量分别为13.5Gy和9Gy。虽然只有4名患者被纳入研究，中位随访期为.5个月，全部4例患者获得了肿瘤控制和在GKS之前就已经存在的神经功能障碍都有所改善。
Stanford研究小组回顾使用射波刀分割SRS治疗大型良性颅底肿瘤的结果，其中包括21脑膜瘤。34例良性肿瘤中位肿瘤体积19.3cm3，分割SRS中位处方剂量24Gy，分2至5次进行。分割SRS有效安全，中位随访期31个月，局部控制率%，症状改善率21%。由于短暂的神经系统功能障碍加重，约11.7%的患者需要糖皮质激素治疗，但没有持久性的神经功能障碍。
据作者所知，有两份报告包含了FGKS治疗大型颅底脑膜瘤的经验。在发表的报道中，FGKS主要针对难以手术切除的肿瘤或者在单次GKS治疗后并发症发生率较高的肿瘤。因为对单次GKS后发生广泛的周围水肿的担心，位于凸面、镰旁或旁矢状窦旁的大型脑膜瘤；肿瘤邻近功能区或重要机构；也适合应用FGKS治疗。难以通过手术切除的颅底脑膜瘤也是FGKS的适应证。
McTyre等报道包括15例脑膜瘤≥10毫升,附着在视觉通路,或既往接受过单次GKS治疗。最近发表的一项研究比较单次话GKS(n=42)与FGKS(n=28)治疗大型（≥10cm3）脑膜瘤。FGKS组也包括16例颅底脑膜瘤在内。单次GKS和FGKS治疗的平均肿瘤体积分别为15.2cm3和21cm3。与单次GKS组相比，FGKS组治疗后5年总体肿瘤控制率较高，(92.9%比88.1%,p=0.)，无统计学意义。
在本研究中，平均随访时间超过38个月的颅底脑膜瘤的总体肿瘤控制率是%。虽然平均随访时间比较短，相比单次SRS治疗或常规放射治疗，FGKS显示了相当高的肿瘤控制率。
年作者报告了次全切除岩斜脑膜瘤的长期结果和肿瘤复发增长率。总共38例患者，随访平均47.5个月。治疗后5年PFS率为60%，中位数PFS生存期为66个月。基于对于这些结果，作者提出部分切除后进行或不进行放射治疗或放射外科治疗颅底脑膜瘤。
然而，随着放射外科的发展，作者经历了技术和安全性和有效性的提高。FGKS作为初始治疗大颅底脑膜瘤比手术治疗效果更好。
单次GKS或FGKS可以克服细胞周期内肿瘤细胞的再分布，或乏氧细胞的再氧化。分割剂量照射可以减少对正常组织的伤害，通过在分割的间隙期恢复亚致死损伤和允许细胞再增殖。但是，FGKS也应该考虑放射外科靶区内包含的正常组织。
使用线性二次细胞生存曲线模型进行评估剂量和分割对正常组织的影响。在这个模型中,α/β比值反映辐射分割规模的变化对细胞的效应（thecellresponsetochangesintheradiationfractionsize）。α/β比值较低的组织，如正常的大脑，对更大剂量的分割更为敏感。良性肿瘤，如脑膜瘤等，α/β比值≤3，比较低，所以常规分割治疗获益很少。
而单次或大分割放射外科治疗则有优势。单次GKS使用14Gy的剂量和50%的等剂量线用于WHOI级肿瘤，能达到控制肿瘤率≥90%。
在大型颅底脑膜瘤的FKGS中，作者考虑到病变毗邻周围具有重要功能的正常脑组织或颅神经，所以降低处方剂量，尝试3或4次分割。在使用与单次GKS剂量的BED换算公式，每次分数所给的治疗剂量，按相同的生物效应剂量确定。
报道中放射外科治疗或常规放射治疗后出现症状的病灶周围脑水肿发生率为5%~10%。在23例接受FGKS治疗的患者中，2例患者先前存在的脑水肿有进展或新出现脑水肿，但均无相关症状。之前的研究表明，放射治疗后的脑水肿或脑坏死与肿瘤体积控制是相关的，但在本项研究中未见相关性。
FKGS在临床上显示令人满意的结果，尤其在改善面部疼痛方面。两例患者有三叉神经痛，FGKS后，面部疼痛明显改善。这是与之前的发现相一致，分割治疗有利于改善肿瘤相关的三叉神经痛。FGKS后，先前存在的颅神经障碍没有加重，5例患者出现新发的颅神经症状，但都是短暂出现，并能自发改善。作者没有遇到持久的神经功能障碍。
作者主要关心的是病人是否能忍受该方法，立体定向框架要固定连续三、四天。所有病人都能耐受疼痛和头痛。另一个